Comisión de Planes Prepagados Informa

Comenzaremos por decir que estas inspecciones son requeridas a las aseguradoras para cumplir con regulaciones federales,  si usted tiene como pacientes, asegurados de los programas de Medicare Advantage y Medicaid, le podrán estar visitando para inspección, tambien podrán ser requeridas a los proveedores que atienden  pacientes del programa comercial si así es estipulado en el contrato de Ia aseguradora con el proveedor. La aseguradora debe establecer políticas y guías para informar Ia manera en que conducen estas inspecciones de manera que cumplan  con las regulaciones federales.

Aunque CMS no requiere que las inspecciones sean parte del proceso de credencialización y recredencializacion.Se evaluaran diferentes aspectos sobre las facilidades, aquí se incluye un listado de OSHA y un listado de inspeccion a manera de ejemplo para que usted pueda evaluar su oficina y vea cuan preparado esta(ver anejo 1y 2). Recomendamos Ia lectura del Medicare Managed Care Manual- Chapter 6- Relations With Providers-section60.3 el enlace es cms.gov, para  informacion mas detallada de las visitas de inspección y los requerimientos de las mismas.

Le recomendamos que revise los artículos de los contratos que usted pueda tener con las diferentes aseguradoras  para que este al tanto de las responsabilidades que ha contraído al firmar los mismos y lo que estos contratos estipulen en cuanto a las visitas de inspeccion y las auditorias de expedientes.

Cuando un proveedor es llamado para ser auditado debe estar consciente de varios detalles importantes:

1. La aseguradora debe comunicarse con el proveedor para coordinar una cita que sea favorable para ambas partes.
2. Verifique que Ia persona que realice Ia auditoria esta autorizada ya que esta persona tendra acceso a Ia información privilegiada de sus expedientes. Usted puede indagar que credenciales y capacidades tiene Ia persona que lo capacitan para realizar Ia auditoria.
3. El proveedor debe recibir el protocolo de auditoría previo al día de Ia misma. El protocolo de auditoría explica Ia manera en que se realizará Ia auditoria por Ia aseguradora, que expedientes son los que seran auditados y contiene detalles sobre el manejo de documentacion que pueda solicitar Ia aseguradora (radiograffas, hojas de progreso, etc.}.Revise sus expedientes asegurese de que tengan toda Ia documentacion necesaria. Prepare una hoja para documentar cualquier parte del expediente que sea removida par el representante de Ia aseguradora como por ejemplo radiografías: documente el nombre del paciente, cuantas radiografías y que tipo de radiografías se lleva el representante si alguna y pídale que revise Ia hoja y se Ia firme para validar Ia hoja.

4. La aseguradora debe enviarle una carta informandole sobre el resultado de Ia auditoría, esta puede ser sin ningun hallazgo en cuyo caso debe archivar y mantenerla en un expediente. Si Ia carta contiene hallazgos, es de suma importancia que usted revise y analice estes señalamientos y conteste Ia carta aclarando los hallazgos encontrados, someta toda Ia evidencia necesaria que usted entienda pueda aclarar Ia situacion. Si asi lo desea puede solicitar una reunion para exponer sus puntos aclaratorios. Recuerde siempre tener evidencia de toda comunicacion enviada par correo. Si usted no contesta Ia carta Ia aseguradora entiende que usted acepta los señalamientos y esto puede tener consecuencias.

Recuerden que esta informacion es general y es deber de cada profesional mantenerse al tanto de todo lo que es esencial para cumplir con Ia ley el buen funcionamiento de su práctica, en Ia Comisión siempre estamos a sus órdenes.

Cordialmente,

Dra. Miriam Amil